1. Kontakt- und Gebäudedaten

1.1 Ansprechpartner

Anrede:*

Bitte wählen -------------------------------- Herr Frau

E-Mail:*

Vorname:*

Telefon:

Nachname:*

Telefax:

1.2 Rechnungsanschrift

Empfänger:

Straße:*

PLZ Ort:*

1.3 Gebäudedaten

Straße:*

Keller:*

Bitte wählen Sie -- Kein Keller unbeheizt beheizt

PLZ Ort:*

Anzahl der Wohnungen:*

Gebäudetyp:*

Bitte wählen -------------------------------- Einfamilienhaus Freistehendes Einfamilienhaus Freistehendes Mehrfamilienhaus Doppelhaushälfte Reihenendhaus Reihenmittelhaus Mehrfamilienhaus Wohn- und Geschäftshaus Atrium- Bungalow

Baujahr der Heizungsanlage:*

Gebäudeteil:*

Bitte wählen -------------------------------- Gesamtgebäude Nur Wohnbereich

Baujahr des Gebäudes:*

Wohnfläche:*

  m² (Nur ganze Werte)

Dachgeschoss:*

Bitte wählen Sie -- Kein Dachgeschoss unbeheizt beheizt

Anzahl der Dachgauben:*

Vollgeschosse:*

 (Anzahl)

Anlass für den Energieausweis:*

 Neubau

Geschosshöhe:*

 in mm (z.B. 2500)

 Vermietung/Verkauf

 Modernisierung

Lüftung:*

erfolgt durch: Bitte Wählen Sie ----- Fensterlüftung Schachtlüftung Lüftungsanlage ohne WRG Lüftungsanlage mit WRG

 Sonstiges

Alternative Energiesysteme werden genutzt für:  Heizung             Warmwasser    Lüftung            Kühlung
 

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2.1 Gebäudegeometrie und Aufbau der Aussenhaut
 

Wärmeübertragende Umfassungsflächen
 

Fläche in m²

U-Wert in W/m²K

Dachfläche ohne Fenster:*

Oberste Geschossdecke:*

Aussenwandfläche ohne Fenster:*

Fussböden zum Erdreich bzw. zum unbeheizten Keller:*
 

Beheiztes Gebäudevolumen
 

Volumen in m³

Das von den Umfassungsflächen eingeschlossene Volumen:*

2.2 Angaben zu den Fensterflächen, der Gebäudeausrichtung und der Konstruktion
 

Fensterflächen
 

Fläche inkl. Rahmen m²

Fenster, Fenstertüren:*

Bitte wählen Sie Einfachverglasung Holzfenster Doppelverglasung Kunststofffenster Doppelverglasung Aluminiumfenster Doppelverglasung Fenster Doppelverglasung (ab 1995) Fenster Doppelverglasung (U-Wert 1,1) Dreifach Wärmeschutzverglasung (U-Wert 0,9) Dreifach Wärmeschutzverglasung (U-Wert 0,85) Passivhausfenster (U-Wert 0,7) Fenster mit U-Wert 2,3 Fenster mit U-Wert 1,6 Fenster mit U-Wert 1,7 Fenster mit U-Wert 1,3

Andere Fenster:

Bitte wählen Sie Einfachverglasung Holzfenster Doppelverglasung Kunststofffenster Doppelverglasung Aluminiumfenster Doppelverglasung Fenster Doppelverglasung (ab 1995) Fenster Doppelverglasung (U-Wert 1,1) Dreifach Wärmeschutzverglasung (U-Wert 0,9) Dreifach Wärmeschutzverglasung (U-Wert 0,85) Passivhausfenster (U-Wert 0,7) Fenster mit U-Wert 2,3 Fenster mit U-Wert 1,6 Fenster mit U-Wert 1,7 Fenster mit U-Wert 1,3

Dachfenster mit Neigung < 30°:

 

Bitte wählen Sie Einfachverglasung Holzfenster Doppelverglasung Kunststofffenster Doppelverglasung Aluminiumfenster Doppelverglasung Fenster Doppelverglasung (ab 1995) Fenster Doppelverglasung (U-Wert 1,1) Dreifach Wärmeschutzverglasung (U-Wert 0,9) Dreifach Wärmeschutzverglasung (U-Wert 0,85) Passivhausfenster (U-Wert 0,7) Fenster mit U-Wert 2,3 Fenster mit U-Wert 1,6 Fenster mit U-Wert 1,7 Fenster mit U-Wert 1,3

Dichtigkeitsprüfung erfolgreich durchgeführt:*
(z.B. mittels Blower Door Test)
 

 Ja   Nein

Geschätzte Fensterfläche mit Ausrichtung Südost bis Südwest:

Geschätzte Fensterfläche mit Ausrichtung Nordwest bis Nordost:
 

Wenn zutreffend bitte angeben
 

Aussenwandfläche, die an eine Garage oder ähnliche Objekte grenzt:

Gesamtlänge der Dachgaube(n) in m:

2.3 Angaben zur Anlagentechnik

Brennstoff:*

Bitte wählen Sie ---------------------------------------------------------------------------- Erdgas Flüssiggas Heizöl Braunkohle Koks Brennholz Holz-Pellets Holzhackschnitzel Strommix Nahwärme aus Kraft-Wärme-Kopplung (fossiler Brennstoff) Fernwärme aus Kraft-Wärme-Kopplung (fossiler Brennstoff) Nahwärme aus Kraft-Wärme-Kopplung (erneuerbarer Brennstoff) Fernwärme aus Kraft-Wärme-Kopplung (erneuerbarer Brennstoff) Nahwärme aus Heizwerken (fossiler Brennstoff) Fernwärme aus Heizwerken (fossiler Brennstoff) Nahwärme aus Heizwerken (erneuerbarer Brennstoff) Fernwärme aus Heizwerken (erneuerbarer Brennstoff)

Warmwasser Verteilung:*

Bitte wählen Sie ---------------------------------------------------------------------------- zentrale Verteilung mit Zirkulation (bis 1978) zentrale Verteilung mit Zirkulation nachträglich gedämmt (bis 1978) zentrale Verteilung mit Zirkulation (von 1979 - 1994) zentrale Verteilung mit Zirkulation (ab 1994) zentrale Verteilung ohne Zirkulation (bis 1978) zentrale Verteilung ohne Zirkulation nachträglich gedämmt (bis 1978) zentrale Verteilung ohne Zirkulation (von 1979 - 1994) zentrale Verteilung ohne Zirkulation (ab 1994) dezentrales System (bis 1994) dezentrales System (ab 1995)

Warmwasser Wärmeerzeugung:*

Bitte wählen Sie ---------------------------------------------------------------------------- Konstanttemperatur-Kessel bis 1986 Konstanttemperatur-Kessel von 1987 bis 1994 Konstanttemperatur-Kessel ab 1995 Niedertemperatur-Kessel bis 1986 Niedertemperatur-Kessel von 1987 bis 1994 Niedertemperatur-Kessel ab 1995 Brennwert-Kessel bis 1986 Brennwert-Kessel von 1987 bis 1994 Brennwert-Kessel von ab 1995 Brennwert-Kessel verbessert ab 1999 Elektro-Wärmepumpe (Aussenluft) von 1979 bis 1994 Elektro-Wärmepumpe (Aussenluft) ab 1995 Elektro-Wärmepumpe (Erdreich) von 1979 bis 1994 Elektro-Wärmepumpe (Erdreich) ab 1995 Elektro-Wärmepumpe (Grundwasser) von 1979 bis 1994 Elektro-Wärmepumpe (Grundwasser) ab 1995 Fernwärme-Übergabestation zentraler elektrischer Speicher gasbefeuerter Speicher

Warmwasser Speicherung:*

Bitte wählen Sie ---------------------------------------------------------------------------- zentraler Warmwasserspeicher außerhalb der thermischen Hülle zentraler Warmwasserspeicher innerhalb der thermischen Hülle gasbefeuerter Speicher Elektro-Kleinspeicher

Heizung Wärmeerzeugung:*

Bitte wählen Sie ---------------------------------------------------------------------------- Konstanttemperatur-Kessel bis 1986 Konstanttemperatur-Kessel von 1987 bis 1994 Konstanttemperatur-Kessel ab 1995 Niedertemperatur-Kessel bis 1986 Niedertemperatur-Kessel von 1987 bis 1994 Niedertemperatur-Kessel ab 1995 Brennwert-Kessel bis 1986 Brennwert-Kessel von 1987 bis 1994 Brennwert-Kessel von ab 1995 Brennwert-Kessel verbessert ab 1999 Elektro-Wärmepumpe (Aussenluft) von 1979 bis 1994 Elektro-Wärmepumpe (Aussenluft) ab 1995 Elektro-Wärmepumpe (Erdreich) von 1979 bis 1994 Elektro-Wärmepumpe (Erdreich) ab 1995 Elektro-Wärmepumpe (Grundwasser) von 1979 bis 1994 Elektro-Wärmepumpe (Grundwasser) ab 1995 Fernwärme-Übergabestation zentraler elektrischer Speicher gasbefeuerter Speicher

Heizung Speicherung:*

Bitte wählen Sie ---------------------------------------------------------------------------- El.-Zentralspeicher 70/55°C bis 1994 El.-Zentralspeicher 70/55°C ab 1995 Pufferspeicher El.-Wärmepumpe 55/45°C bis 1994 Pufferspeicher El.-Wärmepumpe 55/45°C ab 1995 Pufferspeicher für Holzkessel 70/55°C bis 1994 Pufferspeicher für Holzkessel 70/55°C ab 1995

Heizung Verteilung:*

Bitte wählen Sie ---------------------------------------------------------------------------- zentrale Verteilung 70/55°C bis 1978 zentrale Verteilung 70/55°C, nachträglich gedämmt, bis 1978 zentrale Verteilung 70/55°C von 1979 bis 1994 zentrale Verteilung 70/55°C ab 1995 zentrale Verteilung 55/45°C bis 1978 zentrale Verteilung 55/45°C, nachträglich gedämmt, bis 1978 zentrale Verteilung 55/45°C von 1979 bis 1994 zentrale Verteilung 55/45°C ab 1995 Wohnungsweise Verteilung bis 1978 Wohnungsweise Verteilung von 1979 bis 1994 Wohnungsweise Verteilung ab 1995 dezentrales System

Heizung Übergabe:*

Bitte wählen Sie ---------------------------------------------------------------------------- Zentralheizung Einzelfeuerstätte

Wenn Sie ein Solarsystem für die Warmwasserzeugung einsetzen, dann geben Sie bitte die Kollektorfläche in m² hier ein:

m²

Wenn Zusatzheizung vorhanden:

 

Bitte wählen Sie ---------------------------------------------------------------------------- Erdgas Flüssiggas Heizöl Braunkohle Koks Brennholz Holz-Pellets Holzhackschnitzel Strommix

Anteil des Energiebedarf für die Warmwasserbereitung vom Gesamtbedarf in %:*

0-40%

3. Gebäudezustand

3.1 Angaben zum Stand der Technik

Heizungsanlage (bitte zutreffendes ankreuzen):*

Zentralheizung

Solarsystem für Warmwasser

Warmwasserverrohrung sind gedämmt

Einzelöfen

Wärmepumpe

Heizungsrohre sind gedämmt

Durchlauferhitzer

Niedertemperaturkessel

Zirkulation

Standartkessel

Brennwertkessel

Raumtemperaturregelung

Fenster/Dachfenster/Türen (bitte zutreffendes ankreuzen):*

Einfachverglasung

Passivhausfenster

Rollladenkästen sind gedämmt, luftdicht

Doppelverglasung

Alle Fenster sind dicht

Alle Türen sind dicht

Isolierverglasung

Fenster sind teilweise undicht

Türen sind teilweise undicht

Wärmedämmung des Gebäudes (bitte zutreffendes ankreuzen):*

Kelleraußenwände sind gedämmt

Dachgeschoss ist gedämmt

Obere Geschossdecke ist gedämmt

Kellerdecke ist gedämmt

Dachgeschoss min. 120mm gedämmt

Obere Geschoßdecke min. 120mm gedämmt

Außenwände sind gedämmt

4. Bestätigung

Mitteilung:

Angaben korrekt:*

Bitte bestätigen Sie, dass die von Ihnen gemachten Angaben korrekt sind und dem aktuellen Gebäudestand entsprechen.

AGB akzeptiert:*

Bitte bestätigen Sie, dass Sie unsere AGB gelesen und akzeptiert haben.

Versandart:*

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